A. ข้อมูลส่วนตัว / Personal Information   A1. ชื่อ - นามสกุล (นาย / นาง / นางสาว)   Name - Surname (Mr. / Mrs. / Miss) A2. เพศ / Sex ชาย / Male   หญิง / Female A3. เชื้อชาติ / Nationality A4. ศาสนา / Religion A5. สถานภาพ / Status โสด / Single   สมรส / Married A6. วัน / เดือน / ปีเกิด / Date of Birth A7. อาชีพ / Occupation   B. ที่อยู่ปัจจุบัน / Home Address   B1. บ้านเลขที่ / Home No. เลขที่ห้อง / Room No   หมู่บ้าน / อาคาร / Apartment ซอย / Soi   ถนน / Road ตำบล / แขวง / Sub District   อำเภอ / เขต / District จังหวัด / City   รหัสไปรษณีย์ / Postal Code ประเทศ / Country B2. โทรศัพท์บ้าน / Home Phone     B3. โทรศัพท์มือถือ / Mobile Phone     B4. อีเมล์ / E-mail Address       C. ประวัติสุขภาพ / Personal History   C1. หมู่เลือด / Blood Group       C2. น้ำหนัก / Weight C3. ส่วนสูง / Height C4. โรคประจำตัว / Personal Illness       C5. แพ้ยา / Intolerance       C6. แพ้อาหาร / Food Allergy       C7. โรงพยาบาลหรือสถานพยาบาลที่ใช้บริการอยู่ปัจจุบัน / What is your current hospital?     D. ช่องทางการติดต่อ / Contact Preference   D1. ช่องทางการติดต่อที่สะดวก / Which communication channels are prefered? จดหมาย / Letter อีเมล์ / E-mail ข้อความสั้น / SMS โทรศัพท์ / Telephone D2. ช่องทางที่สะดวกในการรับบัตรบีเอ็มซี การ์ด / I would like to collect my BMC Card (01) อาคารแบงคอก เมดิเพล็กซ์ / at Bangkok Mediplex Center (02) ทางไปรษณีย์ตามที่อยู่ด้านบน / by mail to the above address Copyright © 2009 Bangkok Mediplex. All Rights Reserved.